« Mémoire Histoire des Républicains Espagnols » Association départementale de l’Yonne BULLETIN d’ADHESION, année 2018

« Mémoire Histoire des Républicains Espagnols »

Association départementale de l’Yonne

BULLETIN d’ADHESION,  année 2018

Cotisation 15€

Nom :                                      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom :                                  . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

Date de naissance :                  . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

Adresse postale :                     . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

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Adresse électronique (1):          . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone(s) :              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Demande son adhésion à la dite association,

en accord avec ses principes et statuts votés le 18 octobre 2008

                        A ………………, le  . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                   Signature

1) Si vous n’avez pas d’adresse mail, connaissez-vous une adresse ou nous pourrions

vous envoyer le courrier électronique ( plus rapide, plus fréquent, moins onéreux )

Si vous changez d’adresse en cours d’année, n’oubliez pas de nous en informer.

Bulletin à retourner accompagné du montant de la cotisation à :

Ivan Larroy

5 chemin de la Croix St Laurent

Orgy

89240 Chevannes

Renouvellement d’adhésion   o                    Paiement :                            

1^ère adhésion                o                 Espèces                o                Carte adhérent remise                  o                                  Chèque                 o

Libellé au nom de MHRE